（清·俞震）

吴茭山治一妇，患淋数而疼痛，身烦躁。医以热淋治之，用八正散、连子饮，服之愈剧。吴诊脉沉数无力，知气与火转郁于小肠故也。遂与木通、麦槁节、车前子、淡竹叶、麦冬、灯心、甘草梢、腹皮之类，服之而安。盖小肠乃多气少血之经，今病脉系气郁，反用大黄、栀、芩味厚苦寒之药，寒极伤气，病转加矣。不知血中有热者，乃有形之热，为实热也。气中有热，乃无形之热，为虚热也。凡气中有热者，当行清凉薄剂，无不获效。更分气血多少之经，辨温凉厚薄之味，审察病机，斯无失也。

中书右丞合刺合孙病，小便数而少，日夜约二十余行，脐腹胀满，腰脚沉重，不得安卧。至元癸未季春，罗谦甫奉旨诊之，脉沉缓，时时带数。常记小便不利者有三，不可一例而论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少，一也，宜分利而已；若热搏下焦津液，则热涩而不行，二也，必渗泄则愈；若脾胃气涩，不能通利水道，下输膀胱而化者，三也，可顺气令施化而出也。今右丞平素膏粱，湿热内蓄，不得施化，膀胱窍涩，是以起数而见少也。当须缓之泄之，必以甘淡为主。遂用茯苓为君；滑石甘寒，滑以利窍，猪苓、琥珀之淡，以渗泄而利水道，三味为臣；脾恶湿，湿气内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必用甘为助，故以甘草、白术为佐；咸入肾，咸味下泄为阴，泽泻之咸以泻伏水、肾恶燥，急食辛以润之，津液不行，以辛散之，桂枝味辛，散湿润燥，此为因用，故以二物为使。煎用长流甘澜水，使下助其肾气。大作汤剂，令直达于下而急速也。两服减半，旬日良愈。（编者按：本案处方乃用五苓散合六一散加味，六一散清湿热五苓散通阳化气行水。）

震按：前两案论治淋道理，最为明白晓畅。后两案乃淋证别因，虽由问而知之，而唐公之灵悟，更不可及。

罗又治刘太保淋疾，刘问曰：近夏月来，同行人多有淋证，气运使然，抑水土耶？罗曰：此间别无所患，独公有之，殆非气运、水土使然。继问公近来多食何物，曰：宣使赐木瓜百余对，遂多蜜煎之，每客至，以此待食，日三五次。曰：淋由此也。《内经》曰：酸多食之，令人癃，夺饮则已。曰：酸味致淋，其理安在？曰：小便主气，《经》云酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也。不出则留胃中，胃中和温，则下注膀胱之胞，胞薄以懦，得酸则缩踡，约而不通，水道不行，故癃而涩，乃作淋也。果如言而愈。

唐与正治吴巡检，病不得前溲，卧则微通，立则不能涓滴。医遍用通小肠药，不效。唐因问吴，常日服何药？曰：常服黑锡丹。问何人结砂？曰：自为之。唐洒然悟曰：是必结砂时铅不死，硫黄飞去，铅砂入膀胱，卧则偏重，犹可溲，立则正塞水道，以故不能通。令取金液丹三百粒，分为十服，煎瞿麦汤下之。膀胱得硫黄，积铅成灰，从水道下，犹累累如细砂，病愈。

丹溪治一老人，因疝疼二十年，多服苍术、乌、附等药，疝稍愈。又患淋十余年，其间服硝、黄诸淋药，不效。忽项右边发一大疽，连及缺盆，不能食，淋痛愈甚，叫号困惫。时当六月，脉短涩，左微似弦，皆前乌、附积毒所致。凝积滞血，蓄满膀胱，脉涩为败血，短为血耗。忍痛伤血，叫号伤气，知其溺后有如败脓者，询之果然。遂先治淋，令多取土牛膝根茎叶浓煎汤，并四物汤大剂与之。三日，痛与败脓渐减；五七日，淋止，疮势亦定。盖四物能生血也。但食少，疮未收敛，用四物加参、芪、白术熬膏，以陈皮、半夏、砂仁、木香煎取清汁，调膏与之。遂渐能食，一月疮安。

震按：土牛膝汁，治血淋最效，以其能疏通滞血也。脉涩者，更宜之。丹溪合四物同用，因脉兼短耳。即不短，亦宜之。涩为血瘀，亦主血虚也。

周慎斋治一人老年，因入房忍而不泄，小便不利，诸药不效。此肾虚而气滞血凝也。用土牛膝捣汁，酒服二碗，小便出物长三寸、长六寸者二虫而愈。

丹溪又治一男子，患淋久，囊大如球，茎如槌，因服利药多，痛甚，脉微弱如线。以参、芪、归、术加肉桂、元胡各一钱，木通、山栀、赤芍、赤茯苓、甘草梢等药，一服痛稍减，二服小溲利，四服愈。

薛立斋治大尹刘天锡，内有湿热，大便滑利，小便涩滞，服淡渗之剂，愈加滴沥，小腹腿膝皆肿，两眼胀痛。此肾经虚热在下焦，淡渗导损阳气，阴无以化。遂用地黄、滋肾二丸，小便如故。更以补中益气，加麦冬、五味，兼服而康。

震按：服利药既多，脉微弱如线，法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利血利水药者，以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者多。惟薛案所叙病因病情，必该用所用三方。其合滋肾丸者，以小便仍涩滞也。若果阳虚脉微，又当用金匮肾气丸，与知、柏不宜。至如叶氏治淋，有虎杖、麝香、大黄、牵牛、两头尖、威喜丸、连、柏、胆、荟、参、茸、八味等方，较薛氏法多而且备矣。

孙东宿治丁耀川令堂，年四十四，常患胃脘痛，孀居茹素十五年。七月中，触于怒，吐血碗许，不数日平矣。九月又怒，吐血如前，加腹痛。至次年二月，忽里急后重，肛门大疼，两胯亦痛，小便短涩，出惟点滴，痛不可言，腰与小腹之热如滚汤泡，日惟仰卧不能侧，一侧则左胯并腿痛甚。小便疼，则肛门之痛减；肛门疼，则小便之痛减。遇惊恐，则下愈坠而疼。经不行者两月，往常经来时，腰腹必痛，下紫黑血块甚多。今又白带如注，口渴，通宵不寐，不思饮食，多怒，面与手足虚浮，喉中梗梗有痰，肌肉半消。孙诊之，脉仅四至，两寸软弱，右关滑，左关弦，两尺涩。据脉，上焦气血不足，中焦有痰，下焦气凝血滞，郁而为火。盖下焦之疾，肝肾所摄，腰胯乃肝之所经，而二便乃肾之所主也。据证面与手足虚浮，则脾气极弱；饮食不思，则胃气不充。不寐由过于忧愁思虑而心血不足，总为七情所伤故耳。《内经》云：二阳之病发心脾，女子不月。此病近之。且值火令当权之候，诚可虑也。所幸者，脉尚不数，声音清亮耳。因先为开郁清热，条达肝气，保过夏令后，再为骤补阴血。必戒绝怒气，使血得循经，方可获生也。初投当归龙荟丸，以撤下部之热；继以四物汤、胆草、知、柏、柴胡、泽兰煎，吞滋肾丸。连服四日，腰与小腹之热始退。后以香薷、石苇、胆草、桃仁、滑石、杜牛膝、甘草梢、柴胡煎，吞滋肾丸，大小便痛全减。

东宿曰：族侄孙伍仲，三十岁，善饮好内，小便血淋疼痛。予以滑石、甘草梢、海金沙、琥珀、山栀、青蒿，以茅草根煎膏为丸。每晨灯心汤送三钱而愈。后五年，因子迟，服补下元药过多，血淋又发，小便中痛极，立则不能解，必蹲下如妇女状，始能解出，皆大血块，每行一二碗许。诸通利清热药，遍尝不应。脉俱洪数。予以五灵脂、蒲黄、甘草梢各二钱，小蓟、龙牙草各三钱。二帖而痛减半，血仍旧，改用瞿麦、山栀、甘草梢各二钱，茅根、杜牛膝、车前草叶各三钱，生地、柴胡、川柏、木通各一钱。四帖痛全减，血全止，惟小便了而不了，六脉亦和缓不似前矣。后以四君子，加葛根、青蒿、白芍、升麻、知、柏，调理万全。

震按：上条不用补，次条不用养阴，认证最清。设效立斋、景岳，狃于归脾汤、补中益气、六味、生脉者，必为二证之戈矛矣。

又治李寅斋，患血淋，几二年不愈。每发十余日，小水艰涩难出，窍痛不可言。将发，必先面热牙疼，后则血淋。前数日饮汤水，欲温和；再二日欲热；又二日，非冷如冰者不可，燥渴之甚，每连饮井水二三碗。其未发时，大便燥结，四五日一行，发则泻而不实。脉左寸短弱，关弦大；右寸下半指与关皆滑大，两尺俱洪大。据此中焦有痰，肝经有瘀血也。向服滋阴降火，及淡渗利窍之剂，皆无效。且年六十有三，病已久，血去多，何可不兼补治？当去瘀生新，提清降浊。用四物汤，加杜牛膝，补新血；滑石、桃仁，消其瘀血；枳实、贝母，以化痰；山栀仁，以降火；柴胡，升提清气。二十帖而诸证渐减，再以滑石、知母、黄柏各一两，琥珀、小茴、肉桂各一钱五分，元明粉三钱，海金沙、没药各五钱，茅根汁熬膏为丸。每服一钱，空心及晚，茅根汤送下而愈。

又治祝芝岗秀才，每喜酒后御女，行三峰采战、对景忘情之法，致成血淋，自仲夏至岁杪未愈。便下或红或紫，中有块如筋膜状，或如苏木汁色，间有小黑子。三五日一发，或劳心、或劳力、或久立坐亦发，百治不效。东宿观其色白而清，肌肉削甚。诊其脉，左寸沉弱，关尺弦细，右寸略滑。据此，必肺经有浊痰，肝经有瘀血。总由酒后竭力纵欲，淫火交煽，精离故道。不识澄心调气，摄精归源之法，以致凝滞经络，流于溺道，故新血行至，被阻塞而成淋浊也。三五日一至者，盈科则溢耳。先与丹参、茅根浓煎服。小便以瓦器盛之，少顷即成金色黄沙，乃用肾气丸加琥珀、海金沙、黄柏，以杜牛膝连叶捣汁熬膏为丸，调理。外以川芎三钱，当归七钱，杜牛膝草根煎服。临发时，用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香为末，以韭菜汁、藕汁调服。去其凝精败血，则新血始得归原；而病根可除矣。三月全愈。

震按：前案云：何不可兼补治？而所谓补者，不过四物汤耳，其余则皆消瘀及清利药也。次方，知、柏各一两，小茴、肉桂各钱半，即滋肾丸意。而重用滑石、元明粉、没药、海金沙为佐，茅根汁为丸，仍是清利兼消瘀。以六旬之老，二年之久，治法如此，信乎血淋之宜通不宜补矣。后案用肾气丸加黄柏、琥珀、海金沙，以杜牛膝汁熬膏为丸，是于温补下元药中，佐清利湿热、疏通瘀窍之法，较前案稍异。而煎方之芎、归、杜牛膝，末药之滑石、金砂、桃仁、麝香、韭汁、藕汁，仍是行瘀通窍，并无参、芪、熟地等药，大旨约略可见。

李士材治邑宰严知非，患淋经年，痛如刀锥，凡清火疏利之剂，计三百帖，病势日甚。至岁暮，李诊之曰：两尺数而无力，是虚火也。从来医者皆泥痛无补法，愈疏通则愈虚，愈虚则虚火愈炽。遂以八味丸料，加车前、沉香、人参。服八剂，痛减一二，而频数犹故。原医者进云：淋证作痛，定是实火。若多温补，恐数日后，必将闷绝不可救矣。知非疑惧，复来商之，李曰：若不宜温补，则服药后病势必增。今既减矣，复何疑乎？朝服补中益气汤，晚服八味丸，逾月而病去其九。更倍用参、芪，十四日而霍然。

张路玉治太史沈韩倬，患膏淋，小便频数，昼夜百余次，昼则滴沥不通，时如欲解，痛似火烧，夜虽频迸而所解倍常，溲中如脂如涕者甚多。先曾服清热利水药，半月余，其势转剧，面色痿黄，饮食艰进。张诊之，脉得弦细而数，两尺按之益坚，而右关涩大少力。此肾水素亏，加以劳心思虑，肝木乘脾所致。法当先实中土，使能堤水，则阴火不致下溜，清阳得以上升，气化通而疼涩瘳矣。若用清热利水，则气愈陷而精愈脱，溺愈不通耳。乃定补中益气汤，用人参三钱。服二剂，痛虽少减，而病者求其速效，改进四苓散加知母、门冬、沙参、花粉。甫一服，彻夜痛苦倍甚。于是专服补中益气兼六味丸，用紫河车熬膏代蜜调理，服参尽斤余而安。

震按：淋证，如孙东宿之治法，经也。此二案之治法，权也。经权合宜，皆审脉以为辨。庄子曰匠石觉而诊其梦，梦何以诊？诊之为言审也。向来但云诊脉，未达诊字之义。不知善诊，即是善审，审得明白，病自显然。推之望闻问切，素称四诊，可见四件都要细审也。

拓展阅读：《临证指南医案》

淋有五淋之名。浊有精浊便浊之别。数者当察气分与血分。精道及水道。确从何来。大凡秘结宜通。滑脱当补。若因心阳亢而下注者。利其火腑。湿热甚而不宣者。彻其泉源。气陷用升阳之法。血瘀进化结之方。此数端。人所易晓也。独不知厥阴内患。其症最急。少腹绕前阴如刺。小水点滴难通。环阴之脉络皆痹。气化机关已息。先生引朱南阳方法。兼参李濒湖意。用滑利通阳。辛咸泄急。佐以循经入络之品。岂非发前人之未发耶。若夫便浊之恙。只在气虚与湿热推求。实者宣通水道。虚者调养中州。若虚实两兼。又有益脏通腑之法。精浊者。盖因损伤肝肾而致。有精瘀精滑之分。精瘀当先理其离宫腐浊。继与补肾之治。精滑者用固补敛摄。倘如不应。当从真炁调之。景岳谓理其无形。以固有形也。然此症。但知治肝治肾。而不知有治八脉之妙。先生引孙真人九法。升奇阳。固精络。使督任有权。漏卮自已。可见平日若不多读古书。而临症焉知此理。若不经先生讲明。予今日亦不知此方妙处。又尿血一症。虚者居多。若有火亦能作痛。当与血淋同治。倘清之不愈。则专究乎虚。上则主于心脾。下则从乎肝肾。久则亦主于八脉。大约与前症相同。要在认定阴阳耳。（邵新甫）

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本文摘自《古今医案按》

作者：俞震，编辑/刘继芳

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