喻嘉言对扶阳学说的贡献

——喻氏阴病论及相关学说介绍

这是我在年院内扶阳论坛上的一次讲座的整理稿，整理者是好朋友冯雷先生。老是不发文，也不好，所以校对删减了发上来，供方家哂玩。

芃澜：

各位同事，首先我要说明的是，我工作之外的个人兴趣主要放在古籍的整理。在学习古籍的过程中，我就发现这一点了，比如很多词汇语言难以理解，所以我工作的重心就放在了训诂这一块，包括词语的注解，古籍中涉及的典故，与其他书籍的互参等等。我就对杨院说，我可以帮你们读点书，把东西拿出来供你们参考，有些东西你们做临床的一看可能就知道他的真意了。所以今晚我讲的喻嘉言的阴病论，也是出于这么一个目的，就是仅仅提供一个文本，给各位临床工作者，各位在临床中肯定会有更深刻的体会和领悟。我就是把这段文本尽量原始的、原汁原味的提供给大家。

对喻嘉言，我不多做说明了。他是明末清初的医家。在李经纬教授编的一本医学史著作里，他把喻嘉言归到保守的一派，因为喻嘉言这个人，是古非今。他的确很善辩。我在阅读他的书籍时就感觉他是一个有着强烈的辩论意识的人，他总是会和不同的人进行着思想的交锋。他的医学方法也主张“议病”，议论的议，还是辩论，所以这个人是很善辩的，他批驳各个时代的人。在他眼里最推崇张仲景和《黄帝内经》，把后世大部分医家驳得体无完肤。喻嘉言是一个伤寒大家，对伤寒学说的贡献很大。三纲鼎立说、错简说就是他倡导的。他对后世医学影响很大。很多人对他认可，也有很多人对他不认可。从这个意义上说，其实喻嘉言并不是一个保守派，至少他不是一个泥古不化的人，而是一个时时创新敢言的人。我们这个学会的主题是扶阳，那么我就选择了喻嘉言的著述中对扶阳关系比较密切的“阴病论”这一部分。

有关阴病的提出。

喻嘉言有这么一段话：

“太极动而生阳，静而生阴，阳动而不息，阴静而有常。二气交而人生，二气分而人死，二气偏而病起，二气乖而病笃。”

这个道理我们都了解。这段话讲阴阳的关系，强调阴阳的平衡。从基本原理上来说，阴阳的重要性是不分上下的，扶阳也好，补阴也罢，总以阴阳平衡为目标，按照需要而选择。如果这样，可能我们谈扶阳就会有些突兀，那么为什么偏重扶阳呢？喻嘉言给了我们一个答案，我觉得也很有意思。

他说：“圣神忧之，设为医药，调其偏性，使归和平，而民寿已永”。

这段话是讲《黄帝内经》的产生。《黄帝内经》讲的就是阴阳平衡的根本大道理。喻嘉言认为：这种平衡的大道理在今天就不能再这么看了，因为疾病发生了变化。发生了什么变化呢？

喻嘉言说：

“三皇之世如春，阳和司令，阴静不扰，所以《内经》凡言阴病，但启其端，弗竟其说。”

他说，在内经时代，阴病不是主要矛盾，阴阳整体是十分平和的，因为那时圣人，即三皇是十分公正的，社会是平和的。这是我国传统的天人相应的认识。在古人看来，所有的自然以及社会变化都和天命所系的那个人有关系，也就是帝王。“王”字是三横一竖，三横代表天、地、人，中间一竖代表沟通天地人的唯一一人。因此所有的天命都是归于这一个王的。天命的改变也和这个王的政令改变有关。如果他昏庸，整个社会甚至气候就会惨淡。我们只要了解这回事就是了。在《黄帝内经》中也多次描绘那个美好时代。但是现在这个美好时代过去了。之所以过去了，是因为“国政乖讹”，三皇时代的美好政令不在了，整个社会发生了动荡。如果大家感兴趣于国学的话，就会知道，诸子百家也多次探讨这个问题，就是整个社会发生了变化，改变了当时那种平和美好的局面，

“阳舒变为阴惨，天之阳气闭塞，地之阴气冒明。冒明者，以阴浊而冒弊阳明也。百川沸腾，山冢崒崩，高岸为谷，深谷为陵，诗言之矣。民病因之，横夭宏多，究莫识其所以横夭之故。”

相对于三皇时代，首先是气候，也就是整个大环境发生了变化：“以阴浊而冒弊阳明也”。这个变化发生在什么时候呢？喻嘉言提到了《诗经》中的记载：“高山为谷，深谷为陵”，这段文字出自《诗经·雅·小雅·节南山之什》，这首诗记录了当时所发生的一次重大自然灾害，那一年，发生了强烈的地震，还发生了日食。根据天文学家的考证，时间是在周幽王六年，也就是公元前年9月6日。

为什么地震代表的是“阴气冒明”呢？

喻嘉言还有一段发挥，记录在《寓意草．详胡太封翁疝证治法并及运会之理剿寇之事》当中。这个案例是在讲一个寒疝患者的治疗心得的。患者每受寒，则必引发疝，喻嘉言每用姜、桂、附子之类平复。他为了说明自己为什么这么治病，就作了一番说明。并在本案中论及“阴邪为病，不发则已，其发必暴。”大家记住这个“必暴”，因为后面提到的阴病往往和暴卒联系在一起。

他说，

“试观天气下降则清明，地气上升则晦塞。而人身大略可睹。然人但见地气之静，而未见地气之动也。方书但言阴气之衰，而未言阴邪之盛也。医者每遇直中阴经之病，尚不知所措手，况杂证乎？请纵谭天地之道以明之。”

“天地之道，《元会运世》一书，论之精矣。至于戌亥所以混茫之理，则置之不讲。以为其时天与地混而为一，无可讲耳。殊不知天不混于地，而地则混于天也。盖地气小动，尚有山崩川沸、陵迁谷变之应；况于地气大动，其雷炮迅击之威，百千万亿，遍震虚空，横冲逆撞，以上加于天，宁不至混天为一耶？必至子而天开，地气稍下，而高覆之体始露也。必至丑而地辟，地气始返于地，而太空之体始廓也。其时人物尚不能生者，则以地气自天而下，未至净尽。其青黄红紫赤白碧之九气而外，更有诸多悍疾之气，从空注下者，动辄绵亘千百丈，如木石之直坠，如箭弩之横流”。

——你马上就能想到《》当中那个世界末日的场景——

（更有诸多悍疾之气，从空注下者，动辄绵亘千百丈，如木石之直坠，如箭弩之横流）

“人物非不萌生其中，但为诸多暴气所摧残，而不能长育耳。必至寅而驳劣之气，悉返冲和，然后人物得遂其生，以渐趋于繁衍耳。阴气之惨酷暴烈，一至于此，千古无人论及。何从知之耶？《大藏经》中，佛说世界成毁至详，而无此等论说者。盖其已包括于地水火风之内，不必更言也。夫地水火风，有一而非阴邪也哉！群阴之邪，酿成劫运。昌之所谓地气之混于天者，非臆说矣。堪舆家尚知趋天干之吉，而避地支之凶。”

这段话提到了一本奇书——《元会运世》，这本书出自北宋奇人邵雍之手。现在的版本叫做《皇极经世书》，还包括了其弟子门人整理的内容。

《元会运世》是其中的首六卷，是一本古代推步之书，就是依照古代天文术数之学（历法）推演宇宙起源、自然演化和社会历史变迁的著作。他推论了上起公元前年，下至公元年的宇宙变迁历史，其中在公元前年才标注是中国历史的唐尧时代。而其自己生活的时代为年（邵去世年）。朱子评价它说“自《易》以后，无人做得一物如此整齐，包括得尽”；

在《元会运世》邵雍“以元经会”、“以会经世”、“以世经运”，设置了宇宙一个大轮回。其中至寅而天物开，到戌亥则闭物，大概就是今年人们热衷的世界末日。

喻嘉言思考的是，为什么会闭物。他认为那是天气与地气混而为一。于是物不得兴，生命没有办法存在，而到了丑，地气从空中慢慢的返回地面，这个时候，由于地气表现出一种悍疾之气，“从空注下者，动辄绵亘千百丈，如木石之直坠，如箭弩之横流。人物非不萌生其中，但为诸多暴气所摧残，而不能长育耳。”生命也无法存在。一定要到了寅，地气才恢复到最初的平静状态，于是新的一轮生命才能再次出现，新的文明也再次孕育并得到发展。所以世界末日不是一个终结，而是一个新的开始。

上述的说法好像和我们探讨的话题不相干。好了，我们回到喻嘉言的说法。实际上他主要说的是，第一，阴气也是十分危险的。特别是地气暴动冲逆，与天气相混的时候，所带来的杀气也是最重的。所以相应的人体疾病到了后期，往往是因为阴气的暴起而猝然死亡。“天地相混，天原不混于地，乃地气加天而混之耳”。二，目前，我们处在这样一个阶段，就是，地气小动，不时上冲，因此人相感应，而变生疾病。三，地气悍疾，为祸最烈。这就使得，我们所要讨论的阴病成为了一个不可以被忽视的话题。严格地讲，喻嘉言 　　上用水二大盏，煎至一盏，加梨汁少许热服。无梨汁，用竹沥可代。

前用平补后，已示销兵放马，偃武崇文之意。兹后总有顽痰，留积经络，但宜甘寒助气开通，不宜辛辣助热壅塞。又说，治中寒服药后，诸证尽除。但经络间，微有窒塞，辛温药服之，不能通快者，第五方用甘平助气药，缓缓调之。

八难：知修养其阴难

　盖辛辣始先不得已而用其毒，阳既安堵，既宜休养其阴，何得喜功生事。徒令病去药存，转生他患，漫无宁宇，此八难也。一旦阳气扶起来了，就该懂得什么时候不用扶阳，该养阴了。临床上判断这个分水岭，是很难的。

下面讨论，我先提几点以抛砖引玉。

第一，是临床应用存乎一心，还是存乎一议；

喻嘉言在《寓意草》强调，“先议病后用药”，是有很强的现实意义的。对于临床中，我们也常常会遇到这样那样的困扰，其中最核心的就是“到底什么时候该用附子之类扶阳？”而这个“议病”，其核心就是辨证论治，因此，一病当前，“议病”最为关键，能不能在纷繁的症状中抓住关键问题，找到根本原因，果断决策，是非常重要的。那么在临床中我们下这个判断，是凭乎一心，那个第一印象，还是辨证论治？喻嘉言是在和自己辩论、把所有道理都说透了，没有任何疑问的时候，才来下决定。试举《寓意草》中的两个病例与大家分享。

一个是黄长人的伤寒。

黄长人犯房劳，病伤寒。守不服药之戒，身热已退。十余日外，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。举家忙乱，亟请余至。一医已合就姜桂之药矣。余适见而骇之，姑俟诊毕，再三辟其差谬。主家自疑阴证，言之不入，又不可以理服，只得与医者约曰：“此一病，药入口中，出生入死，关系重大。吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归”。医者曰：“吾治伤寒三十余年，不知甚么担承”。余笑曰：“吾有明眼在此，不忍见人活活就毙，吾亦不得已耳。如不担承，待吾用药”。主家方才心安，亟请用药。余以调胃承气汤，约重五钱，煎成热服半盏，少顷，又热服半盏。其医见厥渐退，人渐苏，知药不误，辞去。仍与前药服至剂终，人事大清。忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。

其中的“不服药之戒”是当时人的一个习俗，得了外感病先不吃药，在家休息几天就好，是当时流行的做法。

第二个病案：

徐国祯伤寒六七日。身热目赤，索水到前，复置不饮。异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余证其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：“此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶？”医曰：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，逾垣上屋矣！”余曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣！且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”于是以附子、干姜各五钱、人参三钱、甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着。再与前药一剂，微汗热退而安。

这两个病案，表现类似，一被诊为阴证，一被诊为阳实，区别的焦点在于哪里？我们总是说“医者，意也。”以为存乎一心。其实，并非如此。这其中自然有“欺慊之两途”，而区别点就在于一个“辨”字。所谓“欺慊”是理学的观点，就是看你做事是否违背自己的良心，违背良心做事就叫“欺”，符合良心就叫“慊”，是截然相反的两种路径。他借这个说法来说明，我们辨证、议病，这个辨不能违背病情，要按着病情的规律来处方用药。以议病促进对于病情的把握，对于用药的斟酌，是提高中医临床疗效的关键之处，也是中医学之所以取得进步和发展的关键。以议病来替代感觉，我认为是一种进步。我们讨论扶阳首先就要有这种胸怀。我们看一个病的时候，不是说一定要扶阳，而是先看看这个病究竟是怎么回事，弄清楚为什么要扶阳。

第二，议病的核心在于用精湛的医理堪破诸症。

在临床上，摆在我们面前的是一个又一个具体的症状，症状观察和搜集的是否全面是决定辨证是否准确的先决条件。而能否以精湛的医理贯穿、揭破，则是辨证论治的关键，这也就是议病与议药的区别。一个又一个症状如同摆在我们面前的珍珠，而贯穿其中，详细解释其前因后果的则是其中的医理。医理能够像一条线一样把所有的症状贯串起来，丝丝入扣。

在喻嘉言的著作中，他对每一个医案的分析都很精彩。我们回过头来看一下喻嘉言对第一个病案的分析。人们一般认为房劳后就肾虚，所以遇到房劳外感就和肾虚中寒挂钩。但是，他说，你看这个人，开始竟然可以不必服药，可见他的感邪是比较轻的，过了十几天才发病，更不是暴病了。所以他房劳之后的伤寒，也只是比较重的外感而已，不是中寒阴病。

而且，案例后面最精彩的是他就此着重论述了《伤寒论》中的“厥证”。他把各种原因导致的厥证汇总到一起，着重讨论什么时候该用四逆汤，什么时候不该用。这段论述很值得一看。（见《寓意草》）

门人问曰：“病者云是阴证见厥，先生确认为阳证，而用下药果应，其理安在？”

答曰：“其理颇微。吾从悟入（悟指对经典学习而言），可得言也。凡伤寒病，初起发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘。渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。盖阴厥得之阴证，一起便直中阴经。唇青面白，遍体冷汗，便利不渴，身蜷多睡，醒则人事了了。与伤寒传经之热邪，转入转深，人事昏惑者，万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门，即明者犹为所混，况昧者乎？

如此病先犯房室，后成伤寒，世医无不为阴厥之名所惑，往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诿之阴极莫救，致冤鬼夜嚎，尚不知悟，总由传派不清耳。盖犯房劳而病感者，其势不过比常较重。如发热则热之极，恶寒则寒之极，头痛则痛之极。所以然者，以阴虚阳往乘之，非阴乘无阳之比。况病者始能无药，阴邪必轻，旬日渐发，尤非暴证，安得以厥阴之例为治耶？

且仲景明言，始发热六日，厥反九日，后复发热三日，与厥相应，则病旦暮愈。又云，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。明明以热之日数，定厥之痊期也。又云，厥多热少则病进，热多厥少则病退。厥愈而热过久者，必便脓血发痈。厥应下而反汗之，必口伤烂赤。先厥后热，利必自止。见厥复利，利止反汗出、咽痛者，其喉为痹。厥而能食，恐为除中。厥止思食，邪退欲愈。凡此之类，无非热深热厥之旨，原未论及于阴厥也。

至于阳分之病，而妄汗、妄吐、妄下，以至势极，如汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷者，皆因用药差误所致。非以四逆真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也。盖伤寒才一发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权用辛热先救其阳，与纯阴无阳、阴盛格阳之证，相去天渊！后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤，不知治阴证，以救阳为主，治伤寒，以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎？《证治方》云，若证未辨阴阳，且与四顺丸试之，《直指方》云，未辨疑似，且与理中丸试之。亦可见从前未透此关。纵有深心，无可奈何耳。因为子辈详辨，并以告后之业医者。

第三，就是治疗应当清楚知道方义，明白药理，这样才能选材得当。

喻嘉言读经典的方式非常值得我们学习，比如他学习《内经》是基于临床实践去发挥的。他对《内经》有很多的发挥。当然那时的人因为尊经，好多东西他不认为是发挥，而是认为自己领会了圣人的意思。他对《伤寒论》的发挥也很多，而且往往能基于医理，对经方的体会往往抓住要害，对病案的论述、方药的用意都阐述得跟《伤寒论》丝丝入扣。

　　再看一个案例。

筠翁长郎病失血，岁二三发。其后所出渐多，咳嗽发热，食减肌削，屡至小康，不以为意。夏秋间偶发寒热如疟状，每夜达曙，微汗始解。嗣后寒热稍减，病转下利。医谓其虚也，进以参、术，胸膈迷闷，喉音窒塞，服茯苓、山药、预收红铅末，下黑血块数升，胸喉顿舒，而容亦转。筠翁神之，以为得竹破竹补之法也。加用桂、附二剂，于是下利一昼夜十数行，饮食难入，神识不清，病增沉剧。

仆诊其脾脉大而空，肾脉小而乱，肺脉沉而伏。筠翁自谓知医，令仆疏方，并问此为何症？

仆曰：“此症患在亡阴，况所用峻热之药，如权臣悍帅，不至犯上，无等不已，行期在立冬后三日。以今计之，不过信宿，无以方为也。何以言之？

《经》云，‘暴病非阳，久病非阴’。则数年失血，其为阳盛阴虚无疑。况食减而血不生，渐至肌削而血日槁。虚者益虚，盛者益盛，势必阴火大炽，上炎而伤肺金，咳嗽生痰，清肃下行之令尽壅。繇是肾水无母气以生，不足以荫养百骸，柴栅瘦损。每申酉时洒淅恶寒，转而热至天明，微汗始退。政如夏日炎蒸，非雨不解。身中之象，明明有春夏无秋冬。用药方法，不亟使金寒水冷，以杀其势，一往不返矣！乃因下利误用参、术补剂，不知肺热已极，止有从皮毛透出一路。今补而不宣，势必移于大肠，所谓肺移热于大肠，传为肠澼者是也。至用红铅末下黑血者，盖阳分之血，随清气行者，久已呕出。其阴分之血，随浊气行至胸中，为膜原所蔽，久瘀膈间者，得经水阴分下出之血，引之而走下窍，声应气求之妙也。久积顿宽，面色稍转，言笑稍适者，得其下之之力，非得其补之之力也。乃平日预蓄此药，必为方士所惑。见为真阳大药，遂放胆加用。桂、附燥热，以尽劫其阴，惜此时未得止之。今则两尺脉乱，火燔而泉竭，脾胃脉浮，下多阴亡，阳无所附，肺脉沉伏，金气缩敛不行，神识不清，而魄已先丧矣！昔医云：乱世溷浊，有同火化。夫以火济火，董曹乘权用事，汉数焉得不终耶！”

案例后面有喻嘉言对病情、用药有一大段的论述，把每个症状的前后因果讲得清清楚楚，丝丝入扣。在此不重复，感兴趣大家可以自己看。这里补充解释一下“竹破竹补”。何谓竹破竹补之法？此为道家养生观点。所谓：“竹破竹补，人破人补”，“篱破还将竹补宜，抱鸡须用卵为之”，“牝鸡自卵，其雏不全”，“同类易施功，非种难为巧”等。何谓同类？明·孙汝忠《金丹真传》说：“安师曰：物无阴阳，安得启孕?牝鸡自卵，其雏不全。我本外阳而内阴，为离为汞，非得彼之真铅，逆来归汞，何以结圣胎而生佛生仙？彼本外阴而内阳，为坎为铅，非得我之真汞，顺老投铅，何以结凡胎而生男生女?故顺则人，逆则丹，有旨哉。丹经中每每言此丹房中得之，非御女采战之术；家家所有，非自身所有”，“铅汞两家，半在彼兮半在我”。我们可以明确的了解，道家借卦象论阴阳，而有真阴真阳之说。离卦卦象为（上一长横，中两短横，下一长横），外阳而内阴，此阳中之阴谓之真阴，喻为己，为汞，为心中阴神；坎卦卦象为（上两短横，中一长横，下两短横），外阴雨内阳，此阴中之阳谓之真阳，喻为彼，为铅，为肾中阳气。所以用红铅末补肾中阳气，就是所谓“竹破竹补”之法了。所以喻嘉言才在后文中说，筠翁“乃平日预蓄此药，必为方士所惑。”

好，下面是大家一起讨论的时间，大家是做临床的，可能有更多的真知灼见，我只是把它呈现出来给大家看。谢谢大家！

记录者：冯雷