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噫氣不除心下痞旋覆代赭降冲逆

江苏省无锡市华源中医养生堂

王晓雷主任

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”（）

本条是阐述痰气痞的证治。伤寒病在表，若汗不得法，或经吐下之误，虽然表邪已解，但脾胃气伤，脾胃运化腐熟功能失常，则痰饮内生；胃虚气逆，升降失和，则心下痞硬，噫氣不除，治以旋覆代赭汤和胃降逆，化痰下气。

本证的噫氣不除，与生姜泻心汤证的干噫食臭应加以鉴别。本证之噫氣不除，是指噫氣频作，持续不断，而心下痞硬不能解除。因属于痰气交阻之痞，故与生姜泻心汤证有别。

同时心下痞硬，噫氣不除，也有土虚木乘、肝气犯胃的因素在内，也不可不知。

（患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。）

张路玉说：“汗吐下法备而后表解，则中氣必虚，虚则濁氣不降，而痰饮上逆，故作痞硬，逆气上冲，而正气不续，故噫氣不除，所以用代赭石领人参下行，以镇安其逆气，微加解邪涤饮开痞，则噫氣自除耳。”

楼全善说：“病解后，心中痞硬，噫氣，若不下利者，此条旋覆代赭汤也，若下利者，前条生姜泻心汤也。”

旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”，上七味，以水一斗，煮取六升，去渍，再煎取三升。温服一升，日三服。

方义：旋复花消痰下气散结，能升能升能降，疏肝利肺；代赭石重镇降逆；半夏、生姜辛温而散，涤痰散饮，开心下之痞结；人参、炙甘草、大枣甘温以益气和中，补脾胃之虚。诸药配合，除痰下气，而消痞除噫。

罗天益说：“汗吐下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，濁无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫氣不除也。方中以人参，甘草养正补虚；生姜，大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣；更以赭石之重，敛浮镇逆；旋复花之辛，用以宣氣涤饮，佐人参以归氣于下，佐半夏以蠲饮于上。濁降则痞硬可消，清升则噫氣可除矣。觀仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之。此胃虚氣失升降，复用此法理之则胸中转否为泰。其为归固元下之法，各極其妙如此。”

《伤寒论译释》将本方与生姜泻心汤做了对比分析。“旋覆代赭汤方，于生姜泻心汤中去干姜、芩、连三味，加旋复、代赭二味。如以方测证，则旋覆代赭汤无腹中雷鸣下利，而逆上之气则较泻心汤为甚。惟于扶掖中氣，宣化胃陽，如人参、半夏、草、枣、生姜二方皆用，是知生姜泻心汤证之心下痞硬、干噫食臭为由于寒热之互结；旋覆代赭汤之心下痞硬、噫氣不除为由于虚氣上逆。无寒热，故不用干姜、芩连；有虚氣，故用旋复、代赭以降逆、而参夏草枣所以意中虚也。”

痰气痞亦可有发生呃逆或呕吐的，用本方治疗同样有效。

综上所述，心下痞的成因总由脾胃气伤，邪气内陷，升降失常，中焦氣机痞塞所致。根据脉证表现，又可分为热痞、寒热错杂痞，水痞，痰气痞等类型，其治法当以辛开苦降，甘调扶虚为要，使其脾胃和，升降复，则痞满自消。

从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。

方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其他六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已经虚损之中阳。

笔者在临床中若是治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，代赭石的用量宜小一般5g到10g之间；若是治疗内科杂病引起的反胃，嗳气等见胃气上逆证需要适当加大代赭石的用量一般在15g到30g之间。

按语：本方原文中有“噫氣不除”一证，考其意义有三：一则噫氣不除，持续不断，频频发作；二则心下痞硬，不因噫氣而减；三则或已服生姜泻心汤，而噫氣与心下痞硬不除。因本证为中虚有饮，虽与生姜泻心汤证同，但土虚木乘，肝气上逆，故噫氣不除乃是本证的特点。且噫氣不除，重于干噫食臭，而无腹中雷鸣下利等证，故既要补虚和胃化饮，更须要降逆平肝，方能获效。方用旋复花三两、代赭石一两、生姜五两，三药之剂量比例有一定的治疗意义，切不可任意改动。

本方用于治疗杂病的呃逆、呕吐、反胃等证，凡符合本病情的也同样有效。有人在临床中用于美尼尔氏综合征的呕吐，据说疗效很好。

旋覆代赭汤具有和胃降逆，化痰下气之功效。主治：胃虚痰阻气逆证。胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。临床常用于治疗胃神经官能症、胃扩张、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不完全性梗阻、神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃虚痰阻者。

旋覆代赭汤中代赭石用量宜小

《伤寒论》第条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤的制方之意：旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”（《本经》），能“镇逆气，降痰涎”（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃“承领上下之圣方”（清·罗东逸《古今名医方论》）。

旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓：“中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱，邪气逆结所致，与此“心下痞硬”同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证，以及甘草泻心汤证等。

仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。

病案举例

北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15g，代赭石30克减至6g，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。

笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者，某女，69岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作3月余，年3月12日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。3个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18g，代赭石6g，法半夏、厚朴各15g，茯苓、生姜各30g，人参、苏梗、苏叶各12g，大枣9枚（擘）。5剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服12剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服3周。

该案患者中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳，所以疗效很好。

重要文献摘要

1.原书主治《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”

2.方论选录许宏《金镜内台方议》卷8：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气；以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐；人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”

歌诀

旋覆代赭痞在中，噫氣不除逆气冲。

参草枣姜半夏予，赭轻姜重方见功。

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